Deel 2 witboek: huisartsen

 

Bronnen:

-Gesprekken met vertegenwoordigers van huisartsen.

-Achtergrondartikelen in Leeuwarder Courant en Friesch Dagblad.

-Overleg van Red De Sionsberg met bestuurders van Zuidoost Zorg partijen (29 augustus 2016). Aanwezig: Zuidoost Zorg, Kwadrant Groep, GGZ Fryslân, Stichting Kredietverlening Noordoost Fryslân..

De regio Noordoost Fryslân, inclusief Ameland en Schiermonnikoog, kent 30 huisartsen. Het merendeel is een zelfstandig gevestigde praktijk met eigen patiënten. Een klein deel werkt samen in enkele locale huisartsencentra. Alle huisartsen zijn verenigd in een regionale ‘huisartsengroep’ (HAGRO).

Opinie over Sionsberg

Alle huisartsen zijn heel positief over de kwaliteit van zorgverlening door Sionsberg en over de samenwerking met specialisten in Dokkum (en andere ziekenhuizen). De artsen horen ook van hun patiënten positieve geluiden over behandeling in Sionsberg.

Al voor het faillissement van het vroegere ziekenhuis bestond een goed lopende multidisciplinaire ouderenpoli in samenwerking met huisartsen, verpleegkundigen in de ouderenzorg, en Gespecialiseerden Ouderen Geneeskunde (SOG verpleegkundigen). Daarnaast is via GGZ Fryslan gespecialiseerde psychiatrische hulp voor ouderen (65 +) vertegenwoordigd op de locatie Sionsberg. De ouderenpoli en samenwerking met huisartsen is voortgezet onder beheerd van Zuidoost Zorg bij de herstart van Sionsberg begin 2015. Poliklinische psychiatrische hulp is sinds kort versterkt met de komst van Synaeda: ambulante psychiatrische hulp voor volwassenen (18 tot 65 jarigen), gevestigd in een gebouw van Zuidoost Zorg op het Sionsberg terrein.

Het bericht van verzekeraar De Friesland (29 juli 2016) over dreigende contractbeeïndiging voor inkoop van de zorg heeft de huisartsen overvallen. Zij ervaren in de praktijk van zorgverlening en samenwerking met Sionsberg hiervoor geen enkele aanleiding. Woordvoerder / huisarts Theo Franck op Omrop Fryslan Radio en in de Leeuwarder Courant (3 augustus jl.) noemt de motivering van De Friesland een bestuurlijk en financieel probleem dat voor huisartsen onduidelijk blijft: ‘’We komen er niet achter wat in de praktijk het probleem is. Ondertussen is in anderhalf jaar tijd hier goede zorg opgebouwd en is het vertrouwen van de mensen terug gewonnen. Volgens ons kunnen we doorbouwen aan voorzieningen waar de mensen recht op hebben. Financiële perikelen als deze zouden geen rol moeten spelen. Met zo’n bericht veroorzaak je veel onrust. Waar is dat voor nodig?’’’

Anderhalvelijnszorg: twistappel of innovatie ?

De Friesland constateert in haar berichtgeving dat er verschil in visie bestaat tussen de partijen in Dokkum over de invulling van anderhalvelijnszorg, en dat een volgens hun afgesproken anderhalve lijnscentrum daardoor niet uit de verf komt. De huisartsen moeten in de visie van DFZ ‘regisseurs’ zijn van deze anderhalve lijnszorg. De financiële vooronderstelling is dat sommige verrichtingen van de duurdere medisch specialist (2e lijnszorg) door de huisarts overgenomen kan worden. Medisch handelen verschuiven van de 2e lijn naar de (goedkopere) 1e lijnszorg leidt tot kostenbesparingen. Uitgebreid Internationaal vergelijkend onderzoek stelt hier overigens vraagtekens bij. In plaats van

kostenbesparing kan anderhalvelijnszorg ook kostenverhoging en lager kwaliteit zorg meebrengen. (zie: http://www.inzichtinzorg.nl/42-substitutie-ideeen-onderzocht-wat-werkt-wat-niet-en-wat-misschien).

Volgens de huisartsen is ‘anderhalvelijnszorg’ in de hele zorgsector elders in Nederland en internationaal nog een experimenteel begrip. Ook vraagt het ontwikkelen van goede samenwerking tussen artsenpraktijken en 2e lijnsspecialisten in de praktijk veel tijd van beide kanten. Maar het kan zorgverlening dichtbij de patiënt vernieuwen en doelmatiger maken bevorderen. D e visie op anderhalvelijnszorg van huisartsen:

1. ‘Anderhalvelijnszorg’ is in Nederland en internationaal nog experimenteel : ‘’Vraag er 10 artsen naar, en je krijgt 10 verschillende antwoorden’’. Nederland kent experimenten bij het UMC Maastricht (‘’stadpoli’s’ ), in Heerlen, en in Drachten met ziekenhuis Nij Smellinghe en Zuidoost Zorg. In alle gevallen gaat anderhalve lijnszorg om nieuwe interactie tussen huisartsen (1e lijnszorg) en specialisten (2e lijnszorg). De huisarts breidt zijn of haar repertoire van medisch handelen uit, dankzij kennis en faciliteiten van de specialist. Vandaar de term ‘1.5 lijnszorg’.

2. Huisartsen en specialisten in Dokkum zijn in deze richting al langer innovatief bezig. Het aantal anderhalve lijnstaken groeit gestaag (zie de rij voorbeelden hieronder). In 2015 hebben de huisartsen een eigen ontwikkelingsplan voor anderhalvelijnszorg voorgesteld aan De Friesland met de vraag om steun in het kader van Sionsberg nieuwe stijl. Dat plan was aanvankelijk geaccordeerd door de DFZ-voorzitter Monissen. Onder haar opvolgers is het op een later tijdstip door de verzekeraar afgewezen. Dit tot teleurstelling van de huisartsen. Voor achtergronden: zie het ingezonden opiniestuk in het Friesch Dagblad van huisarts en ‘provinciedokter’ Sipke Zijlstra (rubriek Opinie & Debat, elders in dit Witboek). In plaats van het eigen huisartsenplan is door De Friesland budget toegekend aan Zuidoost Zorg om het experimentele 1.5. lijnsconcept van Drachten, ingevuld vanuit het concept Sunenz , ook in Dokkum e.o. in te voeren. In Sunenz worden nieuwe huisartsentaken gecombineerd met locale welzijnsactiviteiten voor senioren die bijdragen aan vitaliteit en preventie van medische klachten.

Zuidoost Zorg en de met hun verbonden partijen Kwadrant Groep voor ouderenzorg in NO Fryslân en GGZ Fryslân, alsmede de regionale huisartsen onderscheiden vier anderhalvelijnszorg activiteiten. In Nederland en internationaal wordt op deze vier niveau’s ook geëxperimenteerd. Zuidoost Zorg bestempelt het als vier ‘basismodulen’ van het toekomstig ‘anderhalvelijnscentrum’ dat men in Dokkum voor ogen heeft:

Module 1. Speciale ‘huisartsenbedden’ in een 24-uurs zorgomgeving voor langere observatie van patiënten. In principe denkbaar voor alle soorten patiënten die een huisarts langer wil observeren.

Module 2. Uitbreiding van huisartsentaken voor ‘kwetsbare ouderen’ in samenwerking met specialisten ouderenzorg. In Dokkum gebeurt dit onder de paraplu van de bestaande ouderenpoli, voortgezet door Zuidoost Zorg met steun van huisartsen en GGZ Fryslân.

Module 3. ‘Meekijkconsulten’: medisch specialisten nemen deel aan diagnosebepaling door de huisarts. De huisarts ontwikkelt bij dit collegiale contact zelf meer kennis voor specifieke aandoeningen, ontleend aan de specialist. Bijvoorbeeld op het gebied van

algemene chirurgie (bv. kneuzingen, botbreuken), longziekten, urologie, neurologie, dermatologie (huidaandoeningen).

Module 4. Kleine medische verrichtingen, die tot nu toe alleen in het ziekenhuis uitgevoerd, worden, worden door de huisarts in zijn eigen praktijk uitgevoerd. Bijvoorbeeld het plaatsen van een spiraaltje bij vrouwen (anti conceptie middel) of het aanleggen van eenvoudige gipsverbanden.

Volgens Zuidoost Zorg zijn de modules 1 en 2 op gang gebracht. Voor meekijkconsulten is een en ander gaande. De 4e module is nog niet uit de verf gekomen.

Visie huisartsen op anderhalvelijnszorg

De huisartsen zien 1.5 lijnszorg als een zoektocht naar innovatieve zorgconcepten die de doelmatigheid verbeteren van de zorg in een dunbevolkt perifeer gebied zoals noord Fryslân, de Wadden en Noordwest Groningen. Een gebied waar patiënten en begeleiders (familie, buren, vrienden) vooral met langere afstanden zitten tot de grote ziekenhuizen. Bij deze doelmatige innovaties kijken artsen en specialisten niet alleen naar de medische kosten van behandeling, maar ook naar de maatschappelijke kosten van de patiënt: reistijden- en vervoerskosten, de belasting van begeleiders, verkeersintensiteit en milieubelasting. Anderhalvelijnswerk verlaagt de kans op onnodige doorverwijzing naar de 2e lijn in ziekenhuizen. Het beperken of voorkomen van reistijd is winst voor de patiënt (en chauffeur/ begeleider) en het verlaagt druk op wachttijden in de grotere ziekenhuizen.

*Niet op 1 locatie

Een ‘anderhalve lijnscentrum’ voor Noordoost Fryslân is volgens de huisartsen fysiek niet gebonden aan 1 locatie in Dokkum. Juist in het landelijk gebied van Noordoost Fryslân, Waddeneilanden en Noordwest Groningen is dat functioneler dan in de stedelijke omgeving van Maastricht, Heerlen of Drachten waar een groot ziekenhuis dicht bij is. Uitvoering van 1.5 lijnstaken door huisartsen moet in Noordoost op meerdere plaatsen en vanuit de eigen artspraktijk. Daar experimenteert de Sionsberg mee.

*Spreiden huisartsenbedden

Op dit moment bezit Dokkum 6 huisartsenbedden in verzorgingstehuis De Waadwente (module 1 van ZO Zorg). De zes bedden zijn regelmatig voor 100% bezet. Meer huisartsenbedden plaatsen is ook functioneel op andere locaties in de regio, mits een huisartsenpraktijk en/of een andere vorm van 24-uurs toezicht (bv. bij ouderen-zorginstellingen) aanwezig is. Bijvoorbeeld in Metslawier, Zwaagwesteinde/ Veenwouden of op Ameland.

*Meer gespecialiseerde ouderenzorg

Gespecialiseerde ouderenzorg via de ouderenpoli , waar huisartsen en andere disciplines samenwerken, loopt goed en breidt zich verder uit. Een geriater van ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten is sinds enige tijd verbonden aan de ouderenpoli. GGZ Fryslân speelt een aanvullende rol met psychiatrische hulpverlening aan ouderen (65+). Hun fysieke aanwezigheid in Dokkum verhuist eerdaags naar het hoofdgebouw van Sionsberg (vlakbij de huisartsenpost van Dokkum die ook op het Sionsberg terrein is gevestigd).

*Afstemmen op landelijk, niet-stedelijk, gebied

Bij de eerder genoemde 3e en 4e modules gaat het vooral om nieuwe samenwerkingrelaties tussen huisarts en medisch specialist in de 2e lijn. In alle gevallen is egelmatig persoonlijk contact tussen beide groepen heel belangrijk voor kennisuitwisseling en nieuwe samenwerkingsvormen. Dat zijn ontwikkelingen die tijd kosten. Niet in de laatste plaats vanwege drukbezette individuele artsenpraktijken in dit gebied: ”De situatie van een huisartsencentrum of stadpoli in de buurt van een ziekenhuis in een stedelijke omgeving, is niet te vergelijken met die van een huisartsenpraktijk op het platteland. Anderhalvelijnszorg moet je afstemmen op de kenmerken van een streek. Als persoonlijk contact met 2e lijns specialisten fysiek dichtbij is, is dat een belangrijke voorwaarde. ’’

Tegelijkertijd: het probleem van afstanden in perifere gebieden die overbrugd moeten worden prikkelt innovaties voor betere zorg dichtbij de patiënt. Daar kunnen andere regio’s van profiteren.

Praktijkvoorbeelden van 1.5. lijnszorg

Hoog-complexe medische zorg wordt in de grote ziekenhuizen uitgevoerd: Leeuwarden, Drachten, Groningen . De huisartsen en specialisten van Sionsberg voeren laag-complexe zorg uit, ondersteund met ultrasnelle diagnosebepaling. Drie praktijkvoorbeelden van anderhalvelijnszorg die al geruime tijd bestaan:

1. Cardiologie: Bij een patiënt die zich met ’hartklachten’ meldt moet de huisarts snel beslissen: Vervoer met ambulance naar cardiospecialisten in MCL Leeuwarden? Of bloedonderzoek en aangepaste medicatie? Snelle diagnose bepaling dankzij faciliteiten en expertise van de cardioloog in Sionsberg voorkomt tijdrovend vervoer en opname wachttijden als aangepaste medicatie voldoende blijkt te zijn.

2. Algemene chirurgie: Iets vergelijkbaars gebeurt er als iemand met een gevallen arm of been op Ameland (of elders) zich meldt. De huisarts op het eiland kan met speciale röntgenapparatuur een foto maken en digitaal versturen naar Dokkum. In overleg met de specialist op de wal wordt de foto accuraat geïnterpreteerd: gebroken of niet? Vervolgens kan met aanwijzingen vanaf de wal en (evt. na enige scholing in gipsbehandeling vooraf) door de arts een goede gipsbehandeling op het eiland worden toegepast. Deze ‘E-health’ (direct advies en informatie dankzij digitale verbindingen) en het delen van elkaars kennis en expertise bespaart medische behandelingstijd en vervoerskosten voor de patiënt.

3. Longziekten: Een longspecialist van Sionsberg onderhoudt elk jaar regelmatig contact met regionale huisartsen en kijkt mee naar praktijkvoorbeelden van patiënten met longklachten. Het verhoogt kennis van de huisarts en kans op eerder medisch ingrijpen.

Voor een compleet overzicht van anderhalve lijns experimenten Sionsberg: zie Deel 1. Specialisten, elders in dit Witboek.

Stedelijk model verzekeraar wringt

In de visie van huisartsen wordt met bovengenoemde soort 1.5 lijnszorg ‘acute hulp sneller omgebogen naar professionele geplande zorg’. Dat bespaart tijd en medische kosten die in een plattelandsgebied met langere afstanden anders een hoger gezondheidsrisico opleveren. Dergelijke ondersteuning van acute zorg, en andere vormen van 1.5. lijnssamenwerking met specialisten, krijgen bij DFZ en Zuidoost Zorg echter niet het stempel van de 1.5 lijnszorg die hen in Noordoost

Fryslân voor ogen staat is de ervaring van zowel huisartsen als specialisten van Sionsberg. De werkelijkheid van de regio ‘past niet ’ in hun module definitie, die vooral geïnspireerd is door het project met stad-poli ’s in Maastricht en Heerlen. De 2e lijnsspecialisten bevinden zich daar voor huisartsen dichtbij in het ziekenhuis verderop in de stad.

Huisartsen in Noordoost zeggen de druk van de zorgverzekeraar te voelen. Anderhalvelijns ontwikkeling moet sneller en moet voldoen aan een volgens de artsen veel (te) beperkte invulling voor dit gebied: ‘’Het moet in een hoger tempo dan elders in de provincie, terwijl wij innovatief bezig zijn in een richting van 1.5. lijnszorg die bij De Friesland en Zuidoost Zorg dit stempel niet mag hebben. Dat wringt. Je kan wel iets opleggen van bovenaf, maar niet afdwingen.’’ Het ‘afdwingen’ van een model lijkt te botsen met kenmerken van de regio en strijdt met het ideaal van de huisarts als ‘regisseur’. Dit beeld komt ook naar in het ingezonden opinie stuk van huisarts en ‘provincie dokter’ Sipke Zijlstra in het Friesch Dagblad, 17 augustus 2017 (zie: Opinie rubriek van dit Witboek). Volgens de huisartsen beschrijft dit stuk heel accuraat ijschetst Zijlstra de situatie zoals zij die ervaren. Zijlstra schetst de afwijzing van het eigen plan van de huisartsen en hij stelt kritische kanttekening bij het ‘stedelijk’ Sunenz model voor anderhalvelijnszorg dat in Noordoost als plattelandregio van de grond moet komen. Op voorhand is door Zuidoost Zorg hierin al flink fysiek geïnvesteerd met een verbouwing en inrichting van oa. een dagrestaurant en ruimtes voor Sunenz exploitanten van senioren activiteiten.

Huisarts regisseur … ?

De vraag rijst wie feitelijk ’regisseur’ is van de 1.5 lijnszorgontwikkeling als betekenisvolle innovatieve zorg voor de regiobevolking. Tussen Sionsberg specialisten en huisartsen ontstaan nieuwe samenwerkingsvormen die inspelen op de situatie van patiënten, regionale kenmerken (afstanden), en nieuwe technologische mogelijkheden. De ambities van de huisartsen, neergelegd in een eigen plan en voortbordurend op deze praktijk, kregen geen steun van de verzekeraar. In plaats daarvan is door DFZ en Zuidoost Zorg geïnvesteerd in de invoering van een ‘stedelijk’ anderhalvelijns model uit Drachten. Dat hangt ook samen met de visie van De Friesland om alle 2e lijnszorg zoveel mogelijk in Drachten en Leeuwarden te concentreren. Laag-complexe zorg door specialisten in Dokkum moet in deze visie liefst zoveel mogelijk worden afgebouwd.

Voor de huisarts in Drachten zijn de 2e lijns specialisten dichtbij in ziekenhuis Nij Smellinghe. Een anderhalve lijnscentrum is hier gecombineerd met Sunenz welzijnsactiviteiten voor vitalisering van ouderen via vrijwilligers en wijkcentra. Drachten, Heerlen en Maastricht zijn stedelijke omgevingen met wijkcentra en een groot ziekenhuis vlakbij. Dokkum is een kleinere stad zonder wijkcentra, met een afgeslankt medisch centrum en grotere ziekenhuizen verder weg. Huisartsen werken in een achterland van tientallen dorpen en twee eilanden. Uitvoering van laag complexe zorg op locaal niveau, in nauwe samenwerking met huisartsen, maakt gebruik van persoonlijke contacten dichtbij en investeert in doelmatige zorg die aansluit bij de zorgvraag van het gebied.

Volgens de huisartsen met belangrijke gunstige effecten op het functioneren van Sionsberg :

* verlaging van gezondheidsrisico’s in de regio

* besparing van maatschappelijke kosten bij patiënten als gevolg van langere reisafstanden, vooral ook bij herhaal behandelingen (controle, check ups, etc.)

* voorkomen van onnodige kosten voor medisch consult in de 2e lijn

* ontlasting van lange wachtlijsten in de grotere ziekenhuizen.

Woordvoerder Theo Franck van de huisartsen in Noordoost in de Leeuwarder Courant van 3 augustus 2016: ‘’Wij werken al jaren goed samen met specialisten en andere zorgaanbieders in de regio. Dat is zuinig, efficiënt en ook innovatief. ‘Anderhalve lijnszorg’ is niet afgebakend en nog een containerbegrip. Of wij daar regie in voeren is betrekkelijk. Patiënten hebben ook wat te zeggen. Hoe en naar wie je verwijst hangt van veel factoren af.”